Cuando una pareja lleva meses intentando conseguir un embarazo y finalmente decide pedir ayuda, hay una escena que se repite con demasiada frecuencia. Ella entra en consulta y comienza una larga investigación sobre su cuerpo: Analíticas hormonales. Hormona antimülleriana. Ecografías. Recuento de folículos. Ovulación. Trompas. Endometrio. Tiroides. Ciclos menstruales. Antecedentes ginecológicos.
A veces aparecen nuevas pruebas, nuevas consultas y nuevas preguntas: ¿Ovulas correctamente? ¿Tus ciclos son regulares? ¿Cómo es tu reserva ovárica? ¿Tienes endometriosis? ¿Tus trompas son permeables?
Mientras tanto, él espera.
Quizá le han solicitado un seminograma. Quizá todavía no.
Y poco a poco puede instalarse una idea silenciosa: si el embarazo no llega, probablemente habrá que descubrir qué le ocurre a ella.
Sin embargo, la infertilidad no es un problema femenino.
La Organización Mundial de la Salud la define como una enfermedad del aparato reproductor masculino o femenino, y reconoce expresamente que puede tener causas masculinas, femeninas, combinadas o permanecer sin explicación. Además, las guías de la American Urological Association y la American Society for Reproductive Medicine señalan que el factor masculino participa, de forma total o parcial, aproximadamente en la mitad de las parejas con infertilidad.
Por eso hay una pregunta que deberíamos formular mucho antes en cualquier estudio de fertilidad: ¿Y él?
No después de meses estudiándola a ella. No únicamente cuando una FIV fracasa. No cuando ya se han realizado varios tratamientos.
Desde el principio. Porque para conseguir un embarazo necesitamos dos gametos.
Y estudiar profundamente uno mientras apenas observamos el otro significa intentar comprender solamente la mitad de la historia.
Ella tiene 12 pruebas. Él, un seminograma
La diferencia entre la experiencia femenina y masculina durante un estudio de fertilidad puede ser enorme.
Ella probablemente sabe cuánto mide su endometrio. Conoce su hormona antimülleriana, sabe cuántos folículos antrales tiene y ha aprendido a interpretar términos médicos que unos meses antes ni siquiera conocía.
Puede haber pasado por extracciones de sangre, ecografías transvaginales, pruebas para estudiar las trompas e incluso procedimientos más invasivos dependiendo de su historia clínica.
Él entrega una muestra de semen. Y si el resultado está dentro de determinados valores de referencia, es fácil escuchar una frase aparentemente tranquilizadora: «Él está bien».
Pero ¿qué significa realmente que un seminograma esté bien?
El análisis seminal es una prueba fundamental. Evalúa características como el volumen del eyaculado, la concentración de espermatozoides, su movilidad y su morfología, entre otros parámetros.
Y debe formar parte del estudio inicial del varón.
Sin embargo, existe algo que conviene comprender: un seminograma no es un certificado de fertilidad.
Las propias guías AUA/ASRM advierten que encontrarse por encima o por debajo de los límites de referencia en los parámetros seminales no permite, por sí solo, clasificar a un hombre como fértil o infértil. Los resultados deben interpretarse conjuntamente, dentro de su historia reproductiva y clínica.
Además, la producción espermática puede variar.
Una fiebre importante, determinados medicamentos, enfermedades, exposiciones ambientales y otros factores pueden influir temporalmente sobre algunos parámetros. Por ello, cuando existe una alteración en un primer análisis, puede ser necesario repetirlo y valorar al hombre de manera más completa.
Y ahí es donde cambia la perspectiva. Porque estudiar el factor masculino no significa únicamente contar espermatozoides.
Significa preguntar por antecedentes reproductivos, enfermedades, cirugías, infecciones, medicamentos, consumo de esteroides anabolizantes, hábitos y posibles exposiciones.
Significa valorar, cuando está indicado, si existe un varicocele, una alteración hormonal, una obstrucción del tracto reproductor, una causa genética u otra condición susceptible de estudio o tratamiento.
La OMS reconoce entre las causas masculinas de infertilidad las alteraciones en la eyaculación, la ausencia o baja concentración de espermatozoides, las anomalías de movilidad o morfología, las obstrucciones, determinados trastornos hormonales y la insuficiencia testicular. También señala que factores como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y determinadas exposiciones ambientales pueden afectar a la fertilidad.
Por eso, cuando un seminograma está alterado, la siguiente pregunta no debería ser únicamente:
«¿Cómo conseguimos fecundar igualmente?»
También deberíamos preguntarnos: «¿Por qué está alterado?»
Cuando la ICSI consigue saltarse el problema, pero no necesariamente explicarlo
La reproducción asistida nos ha proporcionado herramientas extraordinarias para afrontar el factor masculino.
Una de ellas es la ICSI. Mediante esta técnica, el embriólogo selecciona un espermatozoide y lo introduce directamente en el interior del ovocito. Esto permite conseguir fecundación en situaciones en las que los espermatozoides podrían tener muchas dificultades para hacerlo por sí mismos.
Para determinadas parejas, la ICSI puede ser fundamental.
Pero precisamente porque disponemos de una herramienta capaz de superar algunas barreras de la fecundación, existe el riesgo de centrarnos exclusivamente en cómo conseguir el embarazo y olvidar una pregunta importante: ¿Qué está ocurriendo en la salud reproductiva de ese hombre?
Un seminograma alterado puede ser simplemente una característica reproductiva, pero en determinados casos también puede ser la manifestación de una condición que merece ser estudiada.
Las guías de infertilidad masculina insisten precisamente en ello: evaluar al varón no solamente puede orientar mejor el tratamiento reproductivo, sino también permitir identificar determinadas patologías susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico. Entre ellas se encuentran algunos varicoceles, alteraciones hormonales y obstrucciones del aparato reproductor.
Por eso, utilizar reproducción asistida no debería impedir que nos interesemos por la causa.
Ambas cosas pueden hacerse a la vez.
Podemos necesitar una ICSI para conseguir la fecundación y, al mismo tiempo, realizar una valoración adecuada del factor masculino.
De hecho, esta idea es especialmente importante cuando una pareja ha pasado por tratamientos de reproducción asistida que no han tenido el resultado esperado.
Las recomendaciones AUA/ASRM indican que ante ciclos de reproducción asistida fallidos o pérdidas gestacionales recurrentes debe considerarse también la evaluación masculina.
Esto no significa que detrás de cada FIV negativa exista necesariamente un problema espermático oculto.
Tampoco significa que debamos solicitar indiscriminadamente todas las pruebas disponibles.
Significa algo mucho más sencillo: el hombre también debe formar parte de la investigación.
Fragmentación del ADN espermático: importante, pero no para todo el mundo
Cuando empezamos a hablar del factor masculino aparece inevitablemente otro concepto: la fragmentación del ADN espermático.
Y aquí necesitamos evitar pasar de un extremo al otro.
Durante años hemos podido simplificar excesivamente la evaluación masculina limitándola al seminograma. Pero la solución tampoco consiste en solicitar fragmentación de ADN, estudios hormonales, pruebas genéticas y cualquier análisis disponible a todos los hombres que buscan embarazo.
Cada prueba debe tener una indicación.
La fragmentación del ADN espermático estudia la integridad del material genético de los espermatozoides y puede aportar información en determinadas circunstancias.
Sin embargo, las guías AUA/ASRM no recomiendan utilizarla de manera rutinaria como parte de la evaluación inicial de todas las parejas con infertilidad. Sí existen situaciones concretas en las que el especialista puede considerar estudios adicionales, especialmente según los antecedentes reproductivos y los resultados de tratamientos previos.
Personalizar significa preguntarnos qué información necesitamos para comprender mejor el caso y, sobre todo, si el resultado de una prueba podría modificar nuestras decisiones.
El peso emocional de escuchar: «el problema es mío»
Hay otra parte del factor masculino de la que hablamos todavía menos.
Lo que ocurre cuando finalmente aparece una alteración.
Porque durante meses puede haberse asumido que la dificultad estaba en ella y de repente llega un seminograma alterado, un diagnóstico de varicocele, una azoospermia, una alteración hormonal o cualquier otro hallazgo.
Entonces él puede pensar: «El problema soy yo».
Y esa frase puede pesar muchísimo.
Algunos hombres sienten culpa porque creen que están privando a su pareja de la posibilidad de ser madre. Otros sienten vergüenza. Otros evitan hablar del tema. Y algunos intentan restarle importancia porque no saben cómo expresar lo que están sintiendo.
La infertilidad masculina también puede tocar aspectos profundamente relacionados con la identidad, la sexualidad y la autoestima.
Además, el propio proceso de búsqueda puede afectar a la vida sexual. Las relaciones programadas, la necesidad de mantener relaciones en determinados días o la presión por obtener una muestra pueden generar ansiedad. La ASRM señala que las dificultades sexuales pueden intensificarse precisamente por el estrés asociado a intentar concebir o por recibir un diagnóstico de infertilidad.
Por eso necesitamos cambiar también nuestra manera de hablar. No existe «el culpable» de la infertilidad. Existe una pareja intentando conseguir un embarazo y existen factores que pueden estar dificultándolo.
Puede haber un factor femenino. Puede existir un factor masculino. Pueden coexistir ambos.
Y también puede ocurrir que, después de realizar un estudio adecuado, no consigamos identificar una causa.
Convertir un diagnóstico en una culpa solamente añade sufrimiento a un proceso que ya puede ser emocionalmente muy exigente.
La fertilidad masculina también necesita tiempo
Existe además una idea profundamente arraigada: que la edad reproductiva solamente importa en las mujeres.
Y es cierto que la edad femenina tiene un impacto especialmente marcado sobre la fertilidad y continúa siendo uno de los factores pronósticos más importantes en reproducción.
Pero eso no convierte la fertilidad masculina en algo estático.
La salud reproductiva del hombre también cambia y puede estar influida por múltiples factores.
El semen se produce continuamente. Por eso, determinadas circunstancias presentes durante las semanas y meses previos pueden influir en los espermatozoides que encontramos en una muestra.
Esto también nos permite entender por qué cuidar la salud masculina tiene sentido.
No porque exista una dieta milagrosa capaz de transformar cualquier seminograma.
Ni porque un puñado de suplementos garantice mejores espermatozoides.
Sino porque determinados hábitos y condiciones médicas forman parte de la salud reproductiva.
Dejar de fumar, evitar los esteroides anabolizantes, moderar el consumo de alcohol, mantener una alimentación adecuada, realizar actividad física y abordar problemas médicos identificados son medidas coherentes con el cuidado general de la salud y pueden ser relevantes dentro de una estrategia reproductiva individualizada. La nueva guía mundial de la OMS sobre infertilidad insiste precisamente en abordar factores modificables como el tabaquismo y recomienda hábitos saludables a las personas y parejas que están buscando un embarazo.
Lo que no debemos hacer es convertir esta información en otra fuente de culpa.
Un hombre con infertilidad no la ha provocado necesariamente por haber comido mal, haber tenido estrés o no haber tomado suficientes antioxidantes.
La infertilidad masculina puede tener numerosas causas y muchas de ellas no dependen de decisiones personales.
Cuidar los hábitos significa actuar sobre aquello que podemos modificar.
No responsabilizarnos de aquello que no podemos controlar.
Si lleváis meses buscando embarazo, el estudio debería empezar por los dos
Quizá esta sea la idea más importante de todo este artículo. No deberíamos esperar a que todas las pruebas de ella sean normales para empezar a preguntarnos qué ocurre con él. No deberíamos esperar a una FIV negativa. Ni a una segunda. Ni a descubrir durante un tratamiento que la calidad seminal era peor de lo esperado.
Las principales guías sobre infertilidad masculina recomiendan que la evaluación de ambos miembros de la pareja se realice de manera paralela desde el comienzo. La valoración inicial masculina debe incluir la historia reproductiva y uno o más análisis seminales, ampliando posteriormente el estudio cuando los resultados o los antecedentes lo indiquen.
Durante demasiado tiempo hemos colocado sobre la mujer prácticamente toda la responsabilidad reproductiva: ella controla el ciclo, ela toma ácido fólico, ella cambia la alimentación, ella acude a las consultas, ella se somete a las ecografías, ella recibe la estimulación, ella pasa por la punción y ella recibe el embrión.
Y cuando el embarazo no llega, con demasiada facilidad vuelve a preguntarse: «¿Qué está mal en mí?»
Quizá tengamos que empezar a cambiar la pregunta. No se trata de trasladar la responsabilidad de ella hacia él. Se trata de dejar de buscar responsables.
La fertilidad de una pareja se estudia en pareja.
Dos historias clínicas. Dos biologías. Dos gametos. Dos personas intentando construir el mismo proyecto.
Y cuanto antes comprendamos esto, antes podremos dejar atrás la idea de que el hombre es simplemente quien acompaña a la consulta.
Él no acompaña el proceso. Él forma parte del proceso.
En FertilityBiology estudiamos la fertilidad de la pareja
Cuando acompañamos a una pareja, no queremos conocer únicamente qué está ocurriendo con ella. También necesitamos saber qué ocurre con él.
Sus antecedentes, sus hábitos, las pruebas que se ha realizado, su seminograma y, cuando existe una indicación médica, las valoraciones adicionales que hayan realizado los especialistas.
No sustituimos el estudio andrológico ni las pruebas indicadas por un urólogo, andrólogo o especialista en reproducción. Tampoco creemos que todos los hombres necesiten una batería interminable de análisis o suplementos.
Nuestro objetivo es otro: que el factor masculino no sea una nota al pie dentro de la historia reproductiva de la pareja.
Porque cuidar la fertilidad significa mirar a ambos.
Y quizá una de las preguntas más sencillas que una pareja puede llevarse a su próxima consulta sea también una de las más importantes: «¿Estamos estudiando a los dos con la misma atención que necesita nuestro caso?»
